แบบฟอร์มขอเข้าซ่อมรถ LongTerm
ข้อมูลลูกค้า
* ชื่อลูกค้า/ บริษัท : เลขที่ :
เบอร์โทรศัพท์ : วันที่แจ้ง :
อีเมล์ : สถานะ :
แฟ็กซ์ : ใบแจ้งซ่อม :
           
ข้อมูลผู้ติดต่อ
* ชื่อผู้ติดต่อ : * เบอร์โทรศัพท์ :
อีเมล์ : ตำแหน่ง :
รายละเอียดรถยนต์
* ประเภทการขอเข้าซ่อม : * กท.รถยนต์/ MVA :
เลขที่สัญญาเช่า : กิโลเมตรล่าสุด :
ระดับน้ำมัน : กิโลเมตรที่ขอซ่อม :
อาการที่แจ้งซ่อม :
* จังหวัด(ที่จะนำรถเข้าซ่อม) :
สถานที่ใกล้เคียง :